Aspectos éticos na reprodução assistida de casais hetero e homosexuais HIV positivos

Neste primeiro artigo, será abordada a questão ética na utilização da Reprodução Assistida em casais com HIV, sejam hetero ou homossexuais. Este assunto torna-se mais importante à medida que a AIDS passa a ser uma condição crônica, com longa sobrevida para os portadores. Deste modo, muitos deles manifestam o desejo de ter filhos e procuram clínicas especializadas para viabilizar este sonho.

Hoje em dia, nos países desenvolvidos, muitas pessoas infectadas pelo HIV permanecem com boa saúde, graças à medicação antiviral, e um número crescente deseja ter filhos. As possibilidades médicas para prevenir a contaminação das crianças e das parceiras dos homens soropositivos, pela reprodução assistida, graças aos medicamentos antivirais durante a gravidez, são resumidos. Essas mudanças resultam de considerações éticas que levam os autores a questionar as recomendações médicas sistemáticas convencionais contra a gravidez e encorajam a reprodução assistida para um grande número desses casais. Atualmente, o balanço entre a importância da orientação de prevenção e o benefício para os pacientes de serem assistidos em seu desejo de ter filhos tem direcionado a intervenção médica. Hoje parece legítimo intervir na maioria das situações favoráveis, ao invés de ver esses casais se arriscarem a uma concepção espontânea, longe da estrutura do serviço de saúde. Isto implica na necessidade de adaptar as estruturas médicas (laboratório separado, procedimentos adequados e protocolos precisos). Esta abordagem, que é coerente do ponto de vista científico, respeita tanto a autonomia das pessoas portadoras de HIV, assim como os interesses essenciais da criança, em nascer não infectada, além de ter a vantagem enorme de permitir o acesso a maternidade/paternidade, sem destruição da consistência da orientação da prevenção de contaminação sexual. -

Objetivo desta Revisão: Este artigo revê as opções reprodutivas mais recentes para os casais infectados com o HIV. À luz das novas opções terapêuticas e da melhoria do prognóstico para os pacientes portadores de HIV, os coordenadores de políticas, recentemente, têm elaborado diretrizes para orientar os médicos no cuidado dos pacientes com HIV que desejarem a fertilidade. Faremos uma revisão dos avanços nas tecnologias reprodutivas e nas considerações éticas que têm levado a muitas dessas orientações.
Achados Recentes: Milhões de adultos jovens, em idade reprodutiva, estão angustiados com o vírus HIV. Com o progresso das opções de tratamento dos pacientes com HIV e do aumento da expectativa de sua vida, não é surpresa que muitos deles desejem ter filhos. As tecnologias da reprodução assistida podem assistir aos casais sorodiscordantes a alcançar a gravidez enquanto que, ao mesmo tempo, minimizam o risco da transmissão do HIV ao parceiro não infectado. Diversas clínicas européias de fertilidade possuem uma grande experiência em fornecer tanto inseminações intrauterinas, quanto fertilização, in vitro aos casais sorodiscordantes sem soroconversão das parceiras não infectadas. Esta é tanto uma questão médica quanto ética. As diretrizes relacionadas a este tema têm mudado no decorrer dos anos tanto como resultado das mudanças do prognóstico da doença como das tecnologias reprodutivas.
Resumo: As tecnologias reprodutivas oferecem um caminho lógico para minimizar a transmissão do HIV nos casais portadores do vírus que desejam a gravidez, embora as pesquisas mais recentes pressionem para a necessidade de se estabelecer maior segurança nestas técnicas, para que elas possam ser realizadas. Mais protocolos são necessários para auxiliar os médicos em melhor servir esses pacientes. Além disso, muitas questões éticas e legais necessitam direcionamento antes que, nos Estados Unidos, esses tratamentos tornem-se padrão. –

As clínicas que oferecem a tecnologia da reprodução assistida (RA) são guiadas pelas orientações estabelecidas pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva e seu Comitê de Ética e são livres para desenvolver suas próprias políticas a partir destas orientações. Esse artigo apresenta o caso de uma solicitação inusitada em uma clínica universitária. Um casal homossexual masculino, ambos positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), solicitou que fosse utilizado o esperma de um deles, para engravidar uma mulher (sem relação de parentesco), por meio de fertilização in vitro, injeção de esperma intracitoplasmática, e posterior transferência do embrião. O argumento do casal em favor de tal plano foi que não havia nenhum caso documentado de seroconversão de HIV ocorrido em receptores de gametas de doadores HIV positivos. Uma vez que as mulheres de útero de aluguel rotineiramente aceitam os riscos inerentes à gravidez e ao nascimento, e que, estando informadas, a elas deveria ser permitido aceitar os riscos de tal arranjo. Eles argumentaram também que, se nenhuma clínica tivesse realizado tal procedimento, nenhum dado a respeito da soroconversão teria sido obtido. O Comitê de Ética da universidade examinou as políticas de fertilização da clínica e concluiu que a recusa em fornecer tal serviço foi completamente consistente com sua política de fornecer serviços para casais heterossexuais-HIV, homossexuais e gestação de aluguel, mas também protegendo a mãe de aluguel de exposição ao risco infeccioso. –

A questão da aceitação moral do tratamento da infertilidade de pessoas HIV positivas levanta uma quantidade interessante de pontos éticos relacionados à responsabilidade do especialista em infertilidade para as conseqüências de seus atos. A análise da responsabilidade do médico é conduzida em uma estrutura de compromisso de cumplicidade. O médico é um colaborador no projeto da maternidade/paternidade dos principais interessados – isto é, dos pais intencionados. Tanto a intenção quanto a contribuição causal são consideradas como elementos de cumplicidade. Conclui-se que 2% de risco de transmissão vertical quando a mulher é HIV positivo é insuficiente para culpar o especialista em infertilidade por ajudá-la a conceber. Auxiliar um casal HIV positivo infértil a ter um filho não constitui comportamento inconseqüente. Quando o casal é fértil, o tratamento da fertilidade é direcionado à redução do risco e recai sobre o médico a obrigação de atuar de acordo com o melhor interesse de seus pacientes. –

Neste artigo, identificamos e avaliamos os argumentos a favor e contra a oferta de tecnologia de reprodução assistida (RA), especificamente fertilização in vitro, para casais onde o homem é HIV positivo e a mulher HIV negativo. A idéia de oferecer a RA a esses casais gera preocupação sobre a segurança e a saúde pública e levanta questões tais como:
- Qual é o nível de risco aceitável para o feto?
- Os casais que desejam essa assistência devem se submeter a um critério de seleção?
- Os casais devem ser questionados sobre sua adequação como pais, considerando que os casais capazes de conceber naturalmente não passam por isso, nem casais portadores de outras doenças?
Concluímos que oferecer RA aos casais HIV parece produzir mais benefícios do que prejuízos e não viola os princípios éticos. No entanto, a decisão em negar o tratamento não se constitui em discriminação injustificada.

As equipes que utilizam as técnicas médicas de reprodução assistida tentam evitar os vírus o máximo possível. Atitudes contra os portadores crônicos dos vírus estão mudando rapidamente, especialmente para os pacientes HIV. Focalizamos nossa atenção na legitimidade do controle sistemático antes das técnicas reprodutivas assistidas e a necessidade de abordagens especializadas incluindo um laboratório adaptado para os riscos virais, assim como a necessidade de equipe multidisciplinar. Especificamente portadores de HIV, hepatite C, hepatite B e a hipótese também são discutidas uma redução potencial da fertilidade. Os portadores de HIV masculinos são uma nova indicação para técnicas de reprodução assistida a fim de prevenir a transmissão do vírus? Tem sido amplamente provado que as técnicas eficientes de preparação do gradiente do esperma têm diminuído a carga viral e, assim, têm um efeito protetor do risco de contaminação durante as técnicas reprodutivas assistidas. Embora mais de mil ciclos desses procedimentos tenham sido realizados no mundo, para esta indicação, sem contaminação, ainda é muito cedo para demonstrar que esta tecnologia seja totalmente segura. São examinados dois exemplos de contaminações durante a inseminação. Muitas questões permanecem sem resolução, tais como a falta de padronização das técnicas para a preparação do sêmem, ou para a detecção do vírus ou para os méritos relativos à inseminação intrauterina ou ICSI para prevenir a contaminação por HIV durante os procedimentos. Os autores pleiteiam por programas de cuidados bem estruturados e separados vinculados a objetivos de pesquisa.

Nessa 8a. Declaração da Força Tarefa da ESHRE de Ética e Lei, o foco é sobre a ética em reprodução (assistida) para homens e mulheres portadores de HIV. Devido a melhoria do tratamento, a expectativa de vida dessas pessoas tem aumentado substancialmente. Isto, em combinação com a redução da transmissão perinatal para a criança, torna a criação de uma família mais aceitável. As recomendações são feitas com relação aos métodos que evitam a transmissão do HIV no casal e feto. Conclui-se que, se certas precauções são tomadas, a assistência médica para a reprodução de pessoas HIV positivas é eticamente aceitável. Por enquanto, somente casos de casais sorodiscordantes devem ser considerados.

“… a assistência médica à reprodução de pessoas HIV positivas é eticamente aceitável. Por enquanto, somente casos de casais sorodiscordantes devem ser considerados.” Se esta afirmação for aceita, sem dúvida, isso causará muita angústia e reduzirá a qualidade de vida de muitos casais HIV soroconcordantes positivos, em um momento de esperança e expectativa renovadas. A afirmação falha em dar apoio substancial a essa conclusão e está muito longe disso ao considerar o prognóstico de que todos os pacientes com HIV são iguais e comparam o HIV com câncer (que abrange uma extensa faixa de condições e prognósticos) e com fibrose cística. Os autores consideram que não é ético assistir a um casal infectado com o HIV para conceber neste momento, porque é possível que nenhum dos pais vá sobreviver para criar o filho até a vida adulta. O aumento dramático de concepções de mulheres HIV positivas, na Inglaterra, indicaria que o ponto de vista dos autores não é compartilhado por essas mulheres, muitas das quais engnháravidam sob terapia antiretroviral. A maternidade é importante para essas mulheres. Os autores argumentam que a sobrevivência dessas mulheres e seus parceiros HIV positivos é incerta e nenhum deles deveria ser submetido à reprodução medicamente assistida. É ético pintar com um pincel tão amplo?

Cila Ankier
é psicóloga e membro da ISSM - International Society of Sexual Medicine.